EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA MAMA EN INFANTES
Las
glándulas mamarias se desarrollan a partir de las crestas
mamarias o línea de leche, las cuales son engrosamientos de la epidermis que aparecen
por primera vez sobre la superficie ventral del feto a las 5 semanas,
extendiéndose desde la axila hasta la región superior media del muslo. En el
humano, la mayor parte de la cresta no se desarrolla más y desaparece durante
el desarrollo fetal. La persistencia de segmentos de la línea de leche es la causa
embriológica de tejido glandular mamario ectópico lo cual ocurre más a menudo
en los extremos de la cresta mamaria, en la axila o en la vulva.
En
la pared torácica, ocurre una condensación mesenquimática
alrededor del tallo epitelial, el priordio de la mama, en el sitio de
desarrollo mamario, en la quinceava semana de gestación. El crecimiento de los
cordones de epitelio dentro del mesénquima, produce un grupo de columnas
epiteliales sólidas, cada una de las cuales da origen a un lóbulo de la
glándula mamaria.
La capa papilar de la
dermis fetal continúa hasta encerrar éstos cordones epiteliales en crecimiento
y por último da origen al tejido fibroso vascularizado que rodea los conductos
individuales y sus ramificaciones dentro de los lóbulos.
En la mama fetal, las
células epiteliales que forman el primordio mamario expresan el factor α de alteración
de crecimiento, un factor mitógeno y de diferenciación, que puede mediar el
efecto promotor del crecimiento de los estrógenos, sobre la mama en desarrollo.
El tejido de estroma que rodea el primordio
mamario es rico en factor β-1 de alteración del crecimiento, una
proteína que se encuentra involucrada en la modulación de la interacción
células – matriz. La proteína de la membrana basal, colágeno tipo IV, se
distribuye alrededor de la capa basal de células en el primordio mamario. Al
inicio del desarrollo fetal, la actividad proliferante medida por medio de inmunorreactividad
Ki67, es máxima en la región del cuello del primordio mamario, implicando a las
células epiteliales y del estroma.
Un
estroma menos celular, más colagenizado, que se origina en
la dermis reticular, se extiende al interior de la mama para circundar los
lóbulos y las subdivisiones de los lóbulos, formando los ligamentos
suspensorios de Cooper, los cuales adhieren el parénquima de la mama a la piel.
Coincidencialmente, la
diferenciación del mesénquima en grasa, dentro del estroma de colágeno ocurre
entre las semanas 20 y 32. En los últimos 2 meses de gestación, ocurre la
canalización de los cordones epiteliales, seguido por el desarrollo ramificado
de las estructuras glandulares lóbulo – alveolares. La fóvea mamaria es una
depresión en la epidermis donde convergen los conductos lactíferos. Cerca del
nacimiento, se forma el pezón mediante la evaginación de la fóvea mamaria. El
resultado de una falla en este proceso normal, es un pezón congénitamente
invertido.
Las
etapas iniciales de formación de la glándula mamaria
en el feto no parecen depender de las hormonas esteroides, mientras que el
desarrollo de la estructura mamaria después de la quinceava semana es
influenciado considerablemente por la testosterona. Se ha detectado, por medio
de la inmunohistoquímica, un estrógeno alfa receptor en los núcleos de las
células epiteliales en la mama fetal, durante y después de la treintava semana
de gestación.
El estrógeno alfa receptor es regulado en su límite superior poco después del nacimiento y se acompaña de un receptor de progesterona, hallazgo que indica que el receptor de estrógeno es funcional. En las últimas semanas de gestación, la mama fetal responde a las hormonas esteroides maternas y placentarias y a la prolactina, lo cual induce a actividad secretora. Esto se manifiesta después del nacimiento por secreción del calostro y de agrandamiento palpable del primordio mamario.
La actividad
secretora decrece y cesa típicamente durante el primer o segundo mes después
del nacimiento, debido a la desaparición de las hormonas maternas del torrente
sanguíneo del infante. La glándula se retrae y retorna a un estado inactivo en
el cual está compuesta de conductos lactíferos que se ramifican un poco sin
diferenciación alveolar progresiva, aunque pueden persistir las estructuras
lobulares.
La
proteína producto del gen bcl-2,
la cual actúa para inhibir la apoptosis, está expresada de forma máxima en la
mama fetal. La localización inmunohistoquímica del gen bcl-2 se ha detectado en el epitelio basal del primordio mamario en
desarrollo y en el estroma que lo rodea. En el tejido mamario masculino y
femenino se han reportado patrones de tinción similares. La reactividad bcl-2 se pierde muy pronto después del
nacimiento y no está presente en el epitelio de la mama normal del adulto.
Estas observaciones sugieren que la regulación del nivel superior del bcl-2 contribuye a la morfogénesis de la
mama feta, por su efecto inhibitorio sobre la apoptosis.
El
desarrollo posterior normal de la mama no comienza sino hasta
que se alcanza la pubertad. La telarquia
prematura es la aparición unilateral o bilateral de un engrosamiento
subareolar discoide antes de la pubertad. La incidencia de telarquia prematura
en infantes hembras blancas y niños hasta los 7 años de edad, en los Estados
Unidos en 1980 fue de 20,8 x 100.000. Esta condición es probablemente una
respuesta a niveles aberrantes de hormonas endógenas. El nivel basal promedio
de hormona folículo – estimulante en niñas con telarquia prematura es mayor que
en los controles normales y esas niñas tienen una respuesta mayor a la hormona
liberadora de gonadotropina.
Los pacientes con pubertad
precoz tienden a tener niveles normales de hormona folículo – estimulante y una
respuesta normal a la hormona liberadora de hormona luteinizante. Klein y Col, reportaron
que las niñas con telarquia prematuras tienen niveles significativamente
mayores de estradiol que las niñas propuberales normales.
El tejido mamario nodular que mide 1.0 a 6.5cm tiende a retroceder lentamente en los siguientes 6 meses a 6 años, pero en algunos casos, persiste el primordio mamario hiperplásico hasta la pubertad. Volta y Col, reportaron que el 60% de las niñas con telarquia prematura que comenzó antes de los 2 años, tuvo una regresión completa antes del comienzo de la pubertad. La extirpación de este tejido da como resultado amastia.
Van Winter y
colaboradores reportaron que el seguimiento de mujeres que tuvieron telarquia
prematura reveló que no tenían predisposición a carcinoma de mama y que tenían
una edad normal de menarquía. En otra serie, 14% de niñas con telarquia
prematura desarrolló pubertad precoz, lo cual es una circunstancia que es más
probable que ocurra si el comienzo de la telarquia prematura es después de los
2 años de edad.
Histológicamente, el tejido mamario de la telarquia prematura se asemeja al de la ginecomastia, porque se caracteriza por una hiperplasia epitelial en el sistema del conducto con una configuración sólida y micropapilar. El crecimiento y ramificación de los conductos proliferantes dan como resultado un número mayor de cortes transversos del conducto, rodeados por estroma moderadamente celular.
La citología por
aspiración con aguja fina (PAAF), revela un fondo de estroma misoide, células
bipolares de estroma y láminas esparcidas de células ductales benignas. La
telarquia prematura se debe distinguir del agrandamiento de mama en la
prepubertad, lo cual típicamente ocurre como resultado de la acumulación de
exceso de grasa mamaria y de tejido conectivo.
DESARROLLO DE LA MAMA ADOLESCENTE
Con el comienzo de la secreción cíclica de estrógenos y progesterona en la pubertad, comienza el desarrollo de la mama adolescente. El crecimiento de los conductos que se alargan y adquieren un epitelio engrosado, es dependiente de los estrógenos. En este período también ocurre la diferenciación del estroma periductal que responde a las hormonas, el cual es dependiente de los estrógenos.
La
hormona de crecimiento y los glucocorticoides contribuyen al crecimiento
ductal. La diferenciación y crecimiento lóbulo – alveolar durante este período
son realzados primordialmente por la insulina, progesterona y la hormona de
crecimiento. Los lóbulos se derivan de masas sólidas de células que se forman
en los extremos de los conductos terminales. La mayor cantidad de
diferenciación glandular de la mama ocurre durante la pubertad, pero el proceso
continúa por lo menos una década y aumenta durante el embarazo. La mama
masculina adolescente consta de tejido fibrograso y conductos delimitados por
una capa fina de células cuboidales pequeñas.
ANATOMÍA
MACROSCÓPICA DE LA MAMA ADULTA
La
mama madura tiene una configuración excéntrica,
con el eje longitudinal colocado diagonalmente sobre la pared del pecho, en
gran parte sobre el músculo pectoral mayor y extendiéndose dentro de la axila
como la prolongación de Spence. Los límites anatómicos periféricos de la mama
no están definidos con precisión, excepto en la superficie profunda, donde la
glándula descansa sobre la aponeurosis pectoral. Superficialmente, la mama se
extiende lateralmente sobre porciones del músculo serrato anterior,
inferiormente sobre el músculo oblicuo externo y la vaina del recto superior y
medialmente sobre el esternón.
Anatómicamente,
la mama descansa en un espacio dentro de la aponeurosis superficial,
aunque los extendidos microscópicos del parénquima glandular algunas veces
traspasan éstos límites, superiormente, esta capa se continúa con la
aponeurosis cervical e inferiormente con la aponeurosis abdominal superficial
de Cooper. Bandas fibrosas se extienden desde la dermis hacia el interior de la
mama, formando los ligamentos suspensorios de Cooper, los cuales sujetan la
piel y pezón a la mama.
Los
ligamentos de Cooper son más extensos en la parte superior de
la mama. La distorsión o contracción de los ligamentos suspensorios por
lesiones del parénquima, se pueden manifestar por formación de hoyuelos en la
piel o retracción del pezón.
La
capa membranosa profunda de la aponeurosis superficial está
separada de la aponeurosis del músculo pectoral mayor y de los músculos
serratos anteriores por el espacio retromamario o submamario, el cual contiene
tejido areolar laxo. Las extensiones de la aponeurosis membranosa superficial que
atraviesa el espacio retromamario actúa como ligamentos suspensorios
posteriores. Se pueden encontrar extensiones microscópicas de tejido mamario
glandular en conjunto con los ligamentos suspensorios posteriores en el espacio
retromamario y raramente en la aponeurosis pectoral que se encuentra por
debajo. La infiltración neoplásica o inflamatoria del espacio retromamario, se
asocia clínicamente con la fijación de la mama a la pared torácica.
La
aponeurosis axilar en la cúpula del espacio axilar piramidal
está formada por una extensión del músculo pectoral mayor. Una capa
aponeurótica que se origina del borde más bajo del pectoral menor se une a una
extensión de la aponeurosis del pectoral mayor para formar el ligamento
suspensorio de la axila, en continuidad con la aponeurosis del músculo dorsal
ancho. Una banda inconstante de músculo en este plano aponeurótico es conocida
como el músculo suspensorio de la axila. Los límites aponeuróticos de la axila
proporcionan linderos importantes para la disección en bloque de los contenidos
de la axila.
