ENFERMEDADES DE LA PIEL EN PACIENTES CON DIABETES, VISTO DESDE LA ANATOMOPATOLOGÍA
Diabetes mellitus
Las manifestaciones cutáneas son frecuentes en los
pacientes diabéticos, sucediendo en aproximadamente un 30% de las personas que
padecen la enfermedad.
Existen muchas formas de clasificar las manifestaciones
y asociaciones cutáneas de la diabetes
mellitus. A saber:
Complicaciones vasculares y neuropáticas
Tanto los vasos de gran calibre como los de pequeño
diámetro se encuentran afectados en la diabetes. La arteriosclerosis de los
grandes vasos contribuye a las complicaciones isquémicas, como es la gangrena
distal del miembro inferior, pero los cambios producidos en los pequeños vasos
(microangiopatía) también juegan un papel importante.
Otro fenómeno vascular definido es la rubeosis facial y
las áreas de eritema tipo erisipela que a veces se ven en la parte distal de
las piernas, incluidos los pies.
La disminución de la sudoración, pérdida de cabello y
la piel satinada se deben, en parte, a los cambios vasculares.
En
la diabetes pueden aparecer neuropatías sensoriales,
motoras y autonómicas. La disfunción autonómica está asociada a veces a
trastornos de la sudoración y fenómenos vasomotores.
Las úlceras neuropáticas pueden ser el resultado de una
neuropatía sensorial.
Infecciones
Estas se ven con menos frecuencias que antes,
probablemente al mejor control de la diabetes. Se pueden observar infecciones
bacterianas, incluidas forúnculos, gangrena gaseosa no clostrídica, infecciones
por seudomonas de los oídos y eritrasma.
La infección por Candida albicans es aún común en
diabéticos y puede progresar a una paroniquia, estomatitis, vulvitis y
balanitis.
Las infecciones por dermatofitos pueden no aumentarse,
como se pensaba previamente. Las infecciones micóticas raras en diabéticos son
la nocardiosis, criptococosis y la cigomicosis.
Manifestaciones cutáneas diferenciales
La diabetes
mellitus puede asociarse con las siguientes condiciones:
-
Necrobiosis lipoidica.
-
Granuloma anular de tipo diseminado.
-
Esclertedema (y también conocido como piel
gruesa diabética)
-
Manchas pigmentadas pretibiales.
-
Erupción ampollosa de la diabetes mellitus.
-
Prolongaciones digitiformes que semejan
almohadillados de los nudillos en la histopatología.
-
Xantomas eruptivos.
En
muchos diabéticos la piel es brillante y se encuentra engrosada,
particularmente en las articulaciones interfalángicas proximales de las manos,
produciendo una rigidez de las articulaciones.
Otra manifestación es la piel amarilla, debido en parte
a la carotinemia que presentan algunos diabéticos.
En algunos diabéticos
del tipo I se aprecia un umbral disminuido en las ampollas inducidas por succión.
Asociaciones no tan bien documentadas incluyen
papilomas cutáneos, edema periféricos, uñas amarillas y alteraciones
perforantes asociadas a la insuficiencia renal diabética y a la hemodiálisis.
En un pequeño número de pacientes con el síndrome de
Werner, esclerodermia, vitíligo, liquen plano y síndrome de Cockayne y en
familiares de pacientes con proteinosis lipoidea puede existir una prueba de
tolerancia a la glucosa anormal o
diabetes mellitus.
Diabetes mellitus secundaria
La diabetes mellitus puede aparecer como proceso de
secundario en el cursos de determinadas enfermedades, como la hemocromatosis,
lipodistrofia, acantosis nigricans, síndrome de Cushing, acromegalia y en las
porfirias hepáticas, particularmente en la porfiria cutánea tarda.
Estas alteraciones tienen sus propias manifestaciones
cutáneas, además de las propias de la diabetes.
Complicaciones del tratamiento
El uso de hipoglucemiantes orales puede provocar una
erupción maculopapular, urticaria, fotosensibilidad y eritrodermia cuando se
consume alcohol (con clorpropamida) y muy raramente un eritema multiforme,
dermatitis exfoliativa o erupción liquenoide.
Las reacciones localizadas en el lugar de inyección de la insulina son frecuentes
e incluyen reacciones alérgicas, induración localizada, nódulos con pérdida de
sensibilidad compuestos por grasa hipertrófica y algo de tejido fibroso,
atrofia dérmica focal, ulceración y necrosis, pápulas marrones
hiperqueratósicas, formaciones queloideas e hiperpigmentación localizada.
La lipoatrofia inducida por la insulina es otra
complicación que puede desarrollarse entre 6 y 24 meses después de comenzar la
terapia.
Esto es más común en mujeres jóvenes, particularmente
en áreas de depósito de sustancia grasa. La atrofia a veces ocurre en zonas
lejos del lugar de inyección.
La lipohipertrofia se presenta como una inflamación blanda que se parece a un
lipoma. Es mas frecuente en varones.
También pueden provocarse reacciones alérgicas
generalizadas, siendo éstas más frecuentes con insulina vacuna que con la porcina.
Microangiopatía Diabética
La microangiopatía diabéticas se refiere a las alteraciones
de los vasos de pequeño calibre que aparecen en muchos órganos y tejidos en la diabetes mellitus.
Los riñones, ojos, piel y músculos se afectan
particularmente por este proceso patológico, que es el principal factor
determinante del pronóstico de individuos con diabetes mellitus.
La microangiopatía puede formar parte de la patogénesis
de las áreas de pigmentación pretibial, los eritemas tipo erisipela y la
necrobiosis lipoídica que puede ocurrir en la diabetes mellitus.
También puede contribuir al desarrollo de la neuropatía
a veces presente en estos pacientes.
La enfermedad de pequeño vaso puede ser tan importante
como la arteriosclerosis de los grandes vasos a la hora de producir gangrena de los pies y en extremidades
inferiores en los pacientes diabéticos.
En muchas ocasiones la microangiopatía es clínicamente
silente.
Histopatología
Existe un engrosamiento de la pared de los pequeños
vasos en la dermis y subepidermis con cierta proliferación de sus células
endoteliales.
El engrosamiento de la pared y la posterior disminución
de la luz del vaso se deben al depósito de material PAS positivo en la región
de la membrana basal.
Este material es parcialmente diastasa lábil, aunque
muchas veces no lo es.
Se han definido unas lesiones membranoquísticas en el
tejido celular subcutáneo, donde una delgada zona hialina rodea a un pequeño
espacio quístico.
Microscopía electrónica
Las paredes de los vasos de pequeño calibre están
engrosadas por múltiples capas de células en velo (una célula tipo fibroblasto)
y de material de la membrana basal.
Puede existir algún depósito de colágenos en la pared
de los pequeños vasos en la dermis.
Áreas de pigmentación pretibial
Las áreas de pigmentación pretibial 8dermopatía diabética, mancha cutánea)
es el hallazgo cutáneo más frecuente en la diabetes mellitus, aunque no son
específicas.
Se encuentran hasta en un 50% de los diabéticos, pero
al ser asintomáticas, habitualmente
pasan desapercibidas.
Estas comienzan como unas pápulas rojo intensas de superficie
plana de forma redonda u oval, aisladas o agrupadas y situadas principalmente
en las áreas pretibiales.
Se han descrito casos de afectación de los antebrazos y muslos.
Como las lesiones evolucionan, al final pasan a ser
variablemente atróficas e hiperpigmentadas. La variación va desde 0,5cm de
diámetro hasta grandes áreas que cubren la mayoría de la piel pretibial.
Se ha propuesto que estas lesiones representan una
respuesta exagerada al traumatismo de la piel que recubre las prominencias
óseas y que puede existir una angiopatía diabética oculta; la bibliografía médica está repleta de
evidencias que sugieren lo contrario.
Histopatología
En las lesiones precoces que infrecuentemente se
biopsian, existe un edema de la dermis
papilar y un débil infiltrado linfocítico perivascular con alguna
extravasación de células rojas.
Puede haber una espongiosis epidérmica leve y
paraqueratosis focal.
En las lesiones atróficas existe una neovascularización
de la dermis papilar, un infiltrado linfocítico perivascular disperso y
pequeñas cantidades de hemosiderina, principalmente en los macrófagos.
Erupción ampollosa de la diabetes mellitus
Las
ampollas, con frecuencia múltiples y confinadas a las
extremidades, son una complicación rara de la diabetes de larga evolución.
Fueron definidas por primera vez en 1963 como flictenas ya que llegan a oscurecerse
cuando se secan, de la misma manera que una ampolla después de una quemadura.
Las ampollas que aparecen sobre una base no inflamatoria son tensas y variadas
en tamaño con un tamaño de 0,5 a 5cm. Desparecen en algunas semanas,
normalmente sin dejar cicatriz.
Parece ser que algunos casos descritos con este término
no representan una entidad homogénea, representando posiblemente algunos de
ellos la dermopatía ampollosa de la insuficiencia
renal crónica.
Además existe una frecuencia incrementada de diabetes
en pacientes con ampollas penfigoides.
Histopatología
La mayoría de las ampollas incluidas en este cuadro se
localizan a nivel intraepidérmico que a menudo posee cambios espongiformes en
la epidermis circundante.
Se ha propuesto que algunas de éstas pueden representar
ampollas subepidérmicas cicatriciales. En otros casos la ruptura se localiza a
nivel subepidérmico, inmediatamente por debajo de la lámina densa.
A pesar de que se ha afirmado que estas son lesiones
precoces y como tales pueden ser un reflejo más preciso del cuadro histológico,
se debe resaltar que en la mayoría de los casos con ampollas subepidérmicas ha
existido una nefropatía diabética.
Los fármacos ingeridos por éstos pacientes, un aspecto
etiológico potencialmente importante, no se han detallado.
Las ampollas contienen fibrina y una pequeña cantidad
de células inflamatorias, pero no existe acantólisis.
Puede haber engrosamiento de la pared de los pequeños
vasos dérmicos, pero con frecuencia solo hay infiltrado linfocítico
perivascular difuso.
